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合宿免許　お申し込みフォーム

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免許履歴について
過去に免許取り消し処分がある ※必須
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年 月 頃
過去に免許停止処分がある  ※必須
上記で『はい』を選んだ方
年 月 頃
過去に無免許運転違反がある ※必須
上記で『はい』を選んだ方
年 月 頃
身体要件（病気、障害等）について
突然意識を失うなど運転に支障のある持病がある ※必須
身体の欠損や麻痺など運転に支障のある障害がある  ※必須
刺青・タトゥーがある（ワンポイント含む） ※必須
妊娠中 ※必須
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入校希望日 ※必須
年 月 日 
時期によっては満員でご希望に添えない場合がございます。その際は代案のお日にちを、上記でご入力いただいた電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡させていただきますので予めご了承ください。
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