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通学免許 お申し込みフォーム

WEBからの入校予約のお申込みつきましては、下記フォームにて受け付けております。
必要事項をご記入頂き、最後に[確認画面へ]のボタンをクリックして下さい。
※必須印の付いている項目は、入力必須です。
取得希望車種 ※必須
取得希望車種(限定解除)
【限定解除】をご希望の場合は、上記の項目からご選択下さい。
教習プラン ※必須
短期取得プラン(優先予約・ハイスピード)は定員があります。空き枠状況をお確かめ下さい。
入校希望時期 ※必須
   
時期によっては満員でご希望に添えない場合がございます。その際は代案のお日にちを、上記でご入力いただいた電話番号もしくはメールアドレス宛にご連絡させていただきますので予めご了承ください。
お名前(漢字) ※必須
お名前(フリガナ) ※必須
生年月日 ※必須
   
年齢 ※必須
性別 ※必須
現住所 ※必須
 

※番地、建物名、部屋番号等までお願いします。
本籍

※現住所と同じ場合は、同上とご入力ください。
電話番号① ※必須

※携帯電話など確実に連絡の取れる番号をご入力ください。
電話番号② ※必須

念のため、ご自宅やご実家の電話番号をご入力ください。
メールアドレス ※必須
学校名(お勤め先)
既得免許 ※必須
上記で『あり』の場合は、お持ちの免許を選択してください。
上記で『あり』の場合は、お持ちの免許の有効期限をご記入をください。
    まで有効
スクールバス利用
乗車場所

例 小須戸 協栄前
お支払い方法 ※必須

※現在、窓口での現金での教習料金等お支払いは受け付けておりません。
※教習料金でのお支払いは、銀行振込又は免許ローンの利用のみ可能となっています。
※ローン希望の場合は、入校日までに手続きをお済ませ下さい。
ご質問

お申し込みについて、不明点等ございましたらご記入ください。
<ご注意>
※このお申し込みフォームは仮予約となります。
※ご希望のプランが定員に達している場合は、記載頂くメールアドレスまたは電話番号宛に連絡させて頂きます。
※ご連絡が取れない場合は、自動的にお申し込みが解除となる場合がございます。

※お客様の情報はSSL(暗号化技術)によって保護された上で送信されます。
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